SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................
Jenis Kelamin : ................................
Tempat Tanggal Lahir/Usia : ..............., ..................../......... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kelurahan .................................. Kecamatan ............................. Kabupaten/Kota .............................. :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
2. sehat secara rohani;
3. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
