SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
DESA ………………… KECAMATAN ……………….
KABUPATEN…………………..
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………
Alamat : …………………………………
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS kelurahan ………….Kecamatan …………….. Kabupaten ………….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS, PPS Desa………Kecamatan ……………… Kab Nomor …………………………tanggal ………………
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.
Semarang, 11 Desember 2023
PENDAFTAR,
( …………………………………….)