Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/………
Tahun Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS*) Kabupaten ....... Kecamatan …………………...………..……… Kelurahan/Desa …………………….……….
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
3. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.