Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................
Tempat dan Tanggal Lahir: ..................
NIK : ..................
Agama : ..................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : ..................
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : ..................
NIK : ..................
Tempat, tanggal lahir : ..................
Agama : ..................
Alamat : ..................
Nomor Telp./Handphone : ..................
Hubungan dengan pelamar : ..................
1. Setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit TNI, Anggota POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit TNI, atau Anggota POLRI;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika;
8. Telah mendapat Surat Izin Tertulis dari Suami/Istri yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah yang menyatakan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
........., .................. 2024 ............, .................. 2024
Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,
e-materai Rp 10.000 e-materai Rp 10.000
(Suami/Istri/Orang Tua/Wali) (Pelamar)
