Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana korupsi dan melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dan jika dinyatakan lulus seleksi bersedia melakukan pemeriksaaan dan membuktikan dengan Surat Keterangan dari instansi yang berwenang;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
7. Bersedia tidak mengajukan pindah tugas dari Pemerintah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung sebelum memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun terhitung mulai tanggal sebagai CPNS;
8. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan mengganggu gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………..….. , ….. Juli 2021
Yang membuat pernyataan,
(………………………………………….)