PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI
CPNS KAB. WAJO FORMASI TAHUN 2024
K E P A D A
YTH. BUPATI WAJO
DI
SENGKANG
I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
A. N A M A :
B. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. A G A M A :
E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN*) : ......................................*)
F. JURUSAN :
G. PEKERJAAN SEKARANG :
H. A L A M A T :
I. NO. HP :
J. EMAIL :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO FORMASI TAHUN 2024 PADA JABATAN ...............................................**) UNIT KERJA PENEMPATAN………..…………….………***)
II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SAMPAIKAN :
A. ASLI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI;
B. ASLI STR YANG MASIH BERLAKU, BUKAN STR INTERNSHIP (WAJIB UNTUK JABATAN TENAGA KESEHATAN****);
C. ASLI IJAZAH PROFESI (KHUSUS JABATAN DOKTER, DOKTER GIGI, DOKTER SPESIALIS, DOKTER HEWAN ****);
D. TANGKAPAN LAYAR (SCREENSHOT) PADA PDDIKTI/BAN-PT ATAU FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN /ATAU PROGRAM STUDI YANG DIKELUARKAN OLEH BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN-PT) DAN/ATAU PUSDIKNAKES/LAM-PTKES PADA SAAT KELULUSAN ;
E. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH;
F. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK ATAU SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN DARI DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL YANG MASIH BERLAKU;
G. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN WAJO DAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PERMINTAAN PINDAH DENGAN ALASAN PRIBADI SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI PNS;
H. ASLI SURAT PERNYATAAN 7 POIN;
I. ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS / TINGKAT DISABILITAS (KHUSUS PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS ****);
J. VIDEO SINGKAT YANG MENUNJUKKAN KEGIATAN SEHARI-HARI DALAM MENJALANKAN AKTIFITAS SESUAI JABATAN YANG AKAN DILAMAR. (KHUSUS PELAMAR PENYANDANG DISABILITAS ****).
III. BESAR HARAPAN SAYA AGAR HENDAKNYA DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
PELAMAR,
.....................................
Contoh 2 - Kemenkumham
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Jenjang pendidikan : …………………………………………………………..
Program Studi / Jurusan : …………………………………………………………..
Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………..
Nomor telepon / HP : …………………………………………………………..
Alamat e-mail : …………………………………………………………..
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun Anggaran 2024, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di seluruh Indonesia;
9. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan organisasi;
10. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.
................., ...........................2024
Yang membuat pernyataan,
ditandatangani
(nama peserta)
Contoh 3
SURAT PERNYATAAN